Web証明書申請フォーム

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下記のフォームに必要事項を入力し、「確認画面」で内容を確認の上、「送信する」ボタンを押してください。入力したメールアドレスに確認メールが届きます。

*は必須

卒業年 年3月卒業
担任名
氏名 姓 :  
名 :
フリガナ セイ :  
メイ:
Name
※英文が必要な場合のみ
姓:  
名:
※パスポートに記載のアルファベット
生年月日
性別


日  性別:
メールアドレス
電話番号
※最も連絡がつきやすい電話番号(ハイフン不要)
現住所(送付先)
住所
※調査書には住所が記載されます。
<上記現住所の卒業時からの変更有無>
本人確認証明書 ×
※運転免許証、健康保険証(被保険等記号、番号を必ずマスキングする)、学生証、マイナンバーカード(表面のみ)など。氏名、住所、生年月日以外の項目は、適宜マスキングしてください。
備考

<証明書申請>
*各種証明書の有効期間は3ヶ月です。 
※注1 2は、元担任を通しての申請になりますので申請前に学校あてお問い合わせください。

※注2 3~5は、卒業後5年経過した場合は発行できません。代替として、6を発行します。

受取方法 [必須]

項目 日本文(通数×金額) 英文(通数×金額) 発行期間
1.卒業証明書 通×100円 通×100円 永年
2.推薦書

注1

通×100円 通×100円
3.成績証明書 通×300円 通×300円 卒業後5年間

注2

4-(1).調査書
※11/30以前に使用
通×300円
希望発行日:


※申請日以前の日付は指定はできません。
4-(2).調査書
※12/1以降に使用
通×300円
5.単位修得証明書 通×100円
6.発行不能証明書
(無料)
永年
使用予定日

*窓口受取の場合は来校予定日

受取方法
支払金額 a.発行手数料
b.郵送料
__________________________________
c.合計金額

<受取・支払方法> 

受取方法 支払方法 支払金額
受付窓口受取 証明書受取時に現金にてお支払い

上表
c.合計金額

郵送受取 下記口座に振込
三菱UFJ銀行 八幡支店  普通0623689
学校法人市川学園
※振込手数料はご負担ください。